انتوباسیون یا تراشه گذاری نای چیست؟

شش ها جزو مهمترین ارگان های حیاتی بدن هستند که با تصفیه هوا و انجام اعمال حیاتی دم و بازدم، وظیفه تامین اکسیژن مورد نیاز اندام ها و دفع کربن دی اکسید مضر برای اندام ها را بر عهده دارند. راه اصلی انتقال این گاز ها و تبادل آنها با محیط، نای می باشد. بدیهی است که هرگونه انسداد مجاری نای، باعث وخیم شدن وضع حیاتی و بروز مشکلات جدی می شود که برای رفع این مشکلات، اقدامی فوری مورد نیاز است. یکی از روش هایی که برای رفع این انسداد انجام می شود انتوباسیون یا تراشه گذاری نای نام دارد که امروز به آن می پردازیم. با دکتر سلام همراه باشید.

انتوباسیون چیست و چه مواقعی مورد نیاز است ؟

نای، مسیر انتقال گاز های تنفسی است که از قسمت لارنگوفارنکس از مری جدا شده و توسط زائده ای ماهیچه ای بنام اپی گلوت، از مری مجزا می شود. کنترل اپی گلوت توسط ساز و کار های پیچیده ای کنترل می شود که باعث می شود هیچ گونه ماده خارجی وارد مسیر منتهی به شش ها نشود. هر گونه اختلالی در این عملکرد باعث بوجود آمدن فرآیند آسپیراسیون خواهد شد که در نتیجه به عفونت ریوی خواهد انجامید و تبدیل به عامل تهدید کننده ی حیات خواهد شد.

به طور کلی ، انتوباسیون (به انگلیسی Tracheal intubation) فرآیندی است که طی آن لوله ای پلاستیکی به نام تیوب را درون منفذ نای قرار می دهند و تلاش می کنند مسیر عبور هوا را باز نگه دارند، همچنین در بعضی مواقع که بیمار نیاز به تنفس مصنوعی دارد ، انتهای این لوله را به دستگاه ونتیلاتور (دستگاه تنفس مصنوعی) یا آمبوبگ (BVM) متصل می شود.

روش انجام انتوباسیون

با توجه به این که ریفلکس های طبیعی بدن مانع لوله گذاری هستند ، فرآیند لوله گذاری در زمان بیهوشی بیمار و توسط لارنگوسکوپ انجام می شود.انتوباسیون به طور عادی توسط دو فرد و بهمراه دستگاه هایی نظیر ساکشن انجام می شود. روش انجام آن به این صورت است که نفر اول لارنگوسکوپ را در دست چپ خود میگیرد و به دست راست دهان بیمار را باز کرده و از سمت راست دهان ، لارنگوسکوپ را به دهان بیمار وارد می کند.

سپس زبان را به گوشه چپ دهان هدایت نموده و با استفاده از تیغه کنترل اپی گلوت را در دست می گیرد. تیغه های مورد استفاده برای این مورد دو نوع تیغه سر کج (Macintosh) و تیغه سر راست (Miller) می باشد. در صورت استفاده از تیغه سر کج ، آنرا به سمت بالای اپی گلوت و در صورت استفاده از تیغه سرراست آنرا به قسمت پایینی اپی گلوت هدایت می کند.

سپس شخص اول دسته لارنگوسکوپ را به طور مستقیم بالا می کشد تا اپیگلوت بالا کشیده شده و تار های صوتی قابل مشاهده گردند. سپس اقدام به داخل کردن لوله تراشه می کنند.

نفر دوم لوله تراشه را امتحان می کند و سپس گاید انرا با احتیاط و توجه به خارج نشدن از نوک لوله قرار می دهد. سپس ، لوله را در دست چپ نگه داشته و در زمان مناسب لوله را تحویل نفر اول می دهد ، سپس گوشه لب بیمار را برای دید بهتر پایین کشیده و با دست راست بر روی غضروف انگشتری (cricoid Pressure) فشار میدهد.

لوله تراشه تا چه اندازه وارد تراشه شود؟

پس از انتوباسیون بمنظور کنترل محل قرار گیری لوله ابتدا با گوشی پزشکی به صداهای تنفسی در هر دو سمت قفسه سینه گوش می دهند، حرکات قفسه سینه را کنترل می کنند و در نهایت جهت کنترل دقیق از بیمار رادیو گرافی روتین قفسه سینه بعمل می آورند. نوک لوله در رادیوگرافی باید 3-2 سانتیمتر بالاتر از کارینا (محل دو شاخه شدن تراشه) قرار گیرد .توجه داشته باشید که کارینا در رادیوگرافی در فضای بین چهارمین و پنجمین مهره سینه ای (T4-T5) واقع شده است.

در 5 تا 10 درصد از موارد لوله گذاری تراشه، نوک لوله به غلط در یکی از برونش های اصلی جای میگیرد. چون مسیر برونش اصلی راست به امتداد تراشه نزدیک تر است، بیشتر اوقات لوله وارد این تراشه می شود. برای اینکه خطر لوله گذاری در یک برونش به حداقل برسد، می توان لوله تراشه را در خانمها حداکثر تا cm 21 و در آقایان حداکثر تاcm23 هدایت نمود.

کودکان زیر 12 سال طول مطلوب لوله از فرمول: طول لوله =2/سن+12 بدست می آید.

کاف لوله تراشه را چقدر باد کنیم؟

بطور معمول فشار سیستولیک در عروق مخاطی تراشه 25 تا 20 میلی متر جیوه میباشد، بنابر این به هنگام باد کردن کاف ، هدف این است که با فشاری کمتر از mmHg 20 تراشه را کیپ کنیم . در بیمارانی که در شوک کلینیکی و هیپوتانسیون هستند ، در فشار بسیار کمتر از mmHg 20 امکان نکروز تراشه بوسیله فشار کاف وجود دارد. در صورتی که فشار کاف بالا بود ، بهتر است هر یک ساعت کاف را بمدت 5 دقیقه خالی کنیم.

چگونه فشار داخل کاف را اندازه بگیریم؟

جهت اندازه گیری فشار داخل کاف وسایل خاصی در بازار موجود میباشد که یک مانومتر فشار به همراه یک کاف که در زیر آن قرار دارد را به محل اتصال کاف در لوله تراشه متصل کرده و بعد اقدام به باد کردن کاف میکنیم و فشار سنج میزان فشار داخل کاف را به ما نشان میدهد.

در صورت عدم وجود امکانات ذکر شده ، جهت اندازه گیری فشار کافیست یک فشارسنج عقربه ای یا جیوه ای از طریق یک سه راه به کاف لوله تراشه متصل کنید و توسط سرنگ ، اقدام به بادکردن کاف کنید، سپس با بازکردن مسیر سه راه ، فشار را اندازه گیری کنید.

دیگر مشکلات کاف لوله تراشه:

1 – نشت از اف : شایع ترین علت نشت از کاف ، تماس غیر یکسان بین کاف و دیواره تراشه است(سایز و نوع لوله تراشه)، منشاء دیگر نشت کاف ، کارکرد ناقص دریچه یکطرفه ای است که در ورودی تزریق هوا وجود دارد و بطور معمول کاف را در حال باد شدن نگه می دارد. ممکن است این دریچه دچار نشتی شود و اجازه دهد که هوا به خارج از کاف فرار کند. در این وضعیت ، می توان با کلامپ کردن لوله باد کننده کاف ، کاف را از دریچه معیوب جدا کرده و از نشتی مکرر کاف جلوگیری نمود.

2 – آسپیره کردن : برخلاف باور همگان، باد کردن کاف، تراشه را آنچنان کیپ نمی کند که از آسپیره شدن ترشحات دهان و لوله ای که برای تغذیه گذاشته میشود، به داخل راههای هوایی پایینی جلوگیری شود. در بیش از 50% از بیماران وابسته به ونتیلاتور که تراکئوستومی دارند ، آسپیره شدن بزاق و مایع موجود در لوله تغذیه به اثبات رسیده است. این موضوع تاکیدی است بر ارزش ساکشن کردن روتین تراشه برای پاکیزه سازی ترشحات راههای هوایی.

ساکشن

برای پاک ترشحات داخل تراشه باید ساکشن انجام گیرد. ترشحات تراشه دو لایه دارد :

1)لایه داخلی

2)لایه خارجی

لایه داخلی آب دوست(هیدروفیل) و لایه خارجی آب گریز( هیدروفوب) می باشد. در دستورالعمل های قبلی توصیه میشد که قبل از ساکشن کردن 5 میلی لیتر نرمال سالین داخل تراشه زده میشد. با توجه به اینکه لایه خارجی ترشحات آب گریز بوده این کار فایده ای نداشته و باعث انتشار میکروارگانیسم ها میشود. بهترین اقدام پیشگیری بوسیله گرم و مرطوب سازی راه هوایی میباشد . در صورت بروز ترشحات غلیظ باید از عوامل موکولیتیک مثل N – استیل سیتسئین استفاده شود ( استفاده روتین توصیه نمیشود).

تجویز اکسیژن 100 درصد در یک دقیقه قبل و دو دقیقه بعد ساکشن ضروری است .در بعضی از ونتیلاتور ها کلید مخصوصی که این کار را انجام میدهد وجود دارد . و همچنین باید بعد ساکشن چند تهویه دستی باید انجام گیرد. قطر نلاتون باید از ½ لوله ساکشن کوچکتر باشد. برای ساکشن با ساکشن مسدود شده نلاتون را داخل لوله نموده ، سپس ساکشن باز شده و با حرکت چرخشی نلاتون را خارج نمایید. زمان ساکشن نباید بیشتر از 10-15 ثانیه طول بکشد.